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眩 暈 |
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汪漢澄 |
| 眩暈症是臨床上十分常見的毛病，由於其發作時症狀十分痛苦，病人往往會因為恐慌而迅速求醫，然而也由於其病因的多樣化，使得診斷十分的複雜，醫師往往不容 易在很短時間內得到最正確的病因而加以治療。此處提出眩暈症在病理生理，鑑別診斷以及治療上的一些重點，希望運用在實際處理病患時，能收提綱挈領之效。 眩暈的定義 眩暈在定義上是一種"移動的幻覺"或"重力方向感的扭曲"。病人以為房間，地面或周遭物體圍繞著自己轉動，或者誤認自己的身體正在轉動或移動，有時則 有乾坤顛倒的不舒服感覺，同時可伴隨嘔吐，身體重心不穩等現象。至於一般所謂頭暈、頭重等等，若不包括移動的錯覺，嚴格來說並不能算是眩暈。 眩暈症的病理生理 人體維持平衡需要以下三大系統的配合： 1. 視覺系統 藉著眼睛所見到周遭物體的大小，方向與距離，衡量出自己身體所在的 位置。 2. 自體感受系統 由身體各部（如軀幹、下肢）的肌肉以及關節傳回大腦的自體感覺，可 以讓人知道自己身體的姿勢、位置、動作等等，藉以推測身體的移動情形，並加以修正。 3. 前庭系統 位於內耳的前庭，乃是職司人體平衡的感覺器官。其感受神經細胞位於三個互相垂直的半規管(semicircular canals)以及橢圓囊(utricle)及球囊(saccule)中。前者用以感應頭部的角加速度變化，後者則能探知重力，直線加速度以及頭的傾斜。 在正常情況下，以上三大系統的訊息匯集於腦幹前庭核(vestibular nuclei)以及小腦，接著再傳往大腦皮質的認知層次，並且聯絡腦幹中司眼球運動的中樞以及脊髓，引起相對應的眼球轉動以及身體反應，使人體即使在移動 之中也能保持視線及軀幹的穩定。如果上述三系統間有所不協調甚至相互矛盾，就會引起不舒服的感覺如旋轉感、噁心感，同時造成眼震，步態不穩等現象，就稱為 眩暈（圖一）。造成眩暈的原因如果是正常的生理反應，稱為生理性眩暈，如暈車（船）等，反之如果眩暈的發生是來自三大系統任一部份的病變時，就稱為病理性 眩暈，臨床上特別需要注意。 眩暈症的鑑別診斷 由於許許多多的病患都將一些並非真正眩暈症的症狀稱為眩暈，因此臨床醫師第一步就要先確定病人的症狀是否真正的眩暈。其次就是仔細詢問發生當時的情 形，以排除如暈車等生理性眩暈。當確立病患有病理性眩暈之後，就要進入鑑別診斷的第三步，亦即經由了解眩暈發生的頻率，持續的時間，以及與頭位變化間的關 係，來推斷可能的病因，請詳見附表一至三。經過以上各個步驟的歸納之後，我們可以發現仍然剩下許多可能的病因，因此接下來就要進行鑑別診斷的第四步，也就 是確定病變的位置。這點在眩暈的診斷中具有最重要的地位，因為判別出病變位於周圍（內耳前庭部及第八腦神經）抑或中樞（腦幹及小腦）對於確定診斷，治療及 了解預後有決定性的影響。臨床上想要分辨這兩類病變主要是靠眩暈發作時伴隨的症狀，以及其引起眼震(nystagmus)的不同特徵來判斷。只要能掌握這 些特徵，則鑑別上並不會太過困難。 根據以上的系統性鑑別診斷，由病患的眩暈主訴開始，到醫師得到最可能的臨床診斷，包括詳細的詢問病史，以及幾種簡單的神經學檢查，所需時間極短，而能獲得十分準確的結果。整個流程擇要整如圖二。 最常見的眩暈症病因 眩暈症的可能病因雖然極多，但是常見者卻僅有數種。良性姿勢性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，簡稱BPPV)，前庭神經炎(vestibular neuritis)和梅尼爾氏病(Meniere's disorder)這三種病就佔了所有眩暈症的一半以上。醫師如果能熟悉這些疾病發作的症狀，則在遇到典型的病例時，就可以省下做鑑別的時間，直接獲致正 確的結論。 此處將這些疾病的典型表現簡介如下： 良性姿勢性眩暈： 這種眩暈症只發生在病人快速轉動他的頭部時，例如在床上翻身，仰頭看天花板，或倒車時轉頭向後看時發生。這種眩暈的另一特徵是持續時間相當短暫，每次 均少於１分鐘。臨床上要確定診斷需要做一個簡單的誘發檢查（見圖三），當頭轉向患側耳並向下倒時，會引發出短暫的眩暈以及眼震，其眼震方向相當獨特，亦即 兩眼向下方耳凝視時眼震呈旋轉式，快速相朝向下方耳，而向上方耳凝視時則眼震變為垂直式，快速相朝向頭頂。實施此種檢查最好先給病人戴上 Frenzel's glasses，才容易得到眼震反應。 前庭神經炎： 此種眩暈症為急性發作，持續存在的嚴重眩暈，併發噁心嘔吐，平衡困難，並且有自發性的眼震，但是不會有聽覺方面的障礙。此一病症大多好發於30歲至 60歲的中年人，其症狀雖然來勢洶洶，但隨時間會逐漸好轉，約１到６週後即會復原。在臨床上確定診斷要做內耳溫差測驗(Caloric test)，會呈現單側半規管反應低下的情形。 梅尼爾氏病： 梅尼爾氏病的典型發作時，病人先有耳朵充塞感，聽力減退及耳鳴，數分鐘後即發生嚴重的眩暈，噁心嘔吐，不平衡以及自發性眼震。這些厲害的症狀在數小時 之間會逐漸緩解，但此後幾天內仍然會有輕微頭暈及不平衡的感覺。此一疾病好發於30歲到50歲，其一大特徵就是會反覆發生，而且次數多了以後會造成持續性 的聽覺喪失以及前庭障礙。 眩暈症的輔助性診斷工具 遇到眩暈病患時，醫師憑詳細的病史及簡單的神經學檢查往往可以得到相當正確的診斷。然而遇到比較不典型的病例或是想證實臨床的診斷時，不得不藉助一些 輔助的工具。其中較重要的檢查包括聽力測驗(audiometry)，內耳溫差測驗(Caloric test)，眼震圖(electron nystagmography)，聽覺誘發電位(auditory evoked response)等等。如果懷疑有中樞病變時則需藉助頭部電腦斷層掃描及核磁共振顯像等等。其餘例行血液生化檢查，血球計數，內分泌檢查，梅毒測驗等， 也能提供診斷上的重要參考。 眩暈症的治療 對於個別的眩暈症病患，當然是要針對其潛在病因加以治療，然而在眩暈的急性發作時，病人往往承受極大的痛苦與恐慌，因此醫師在得到初步的臨床診斷後，除了安排必須的檢查之外，最重要的便是治療眩暈的症狀。對於眩暈症的一般處理原則如下： 1. 一般原則： 眩暈急性發作時，應將病人置於安靜黑暗的室內，使其靜臥，並囑咐其儘量不要轉動頭部，如此一來可以避免誘發眩暈的機會，減輕不少症狀。不過一旦在急性 症狀緩解之後，則應鼓勵病人及早採行漸進式的頭部及身體運動，以免因長期不敢活動，反而延誤了復原時機。 2. 藥物治療： 目前常用的抗眩暈藥物有以下數類： ⑴抗膽胺類(anticholinergic)藥物：如Scopolamine, atropine ⑵單氨類(monoaminergic)藥物：如ephedrine ⑶抗組織胺類(antihistamine)藥物：如diphenhydramine, meclizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazine等。 ⑷鎮靜劑類(tranquilizers)：包括phenothiazine, butyrophenone, benzodiazepine等。 以上各類藥物藥性各不相同，療效也互有差異，例如phenothiazine及butyrophenone有強力的鎮靜及止吐作用，但容易造成錐體外 症狀，因此較適合急性期使用，而不可長期處方。抗組織胺，抗膽胺及單氨類鎮靜作用小，止吐功能不強，但較少錐體外症狀的副作用，較適用於慢性而反覆發生的 眩暈症。以上只是大略原則，至於對各個眩暈病人的處方往往要視其主要症狀及需要來靈活運用。 3. 代償運動： 中樞神經系統對於前庭病變引起的眩暈有極佳的代償作用，因此不論什麼病因引起的眩暈症，尤其是周圍病變所引起者，儘管在急性期症狀相當嚴重，卻往往會 隨時間逐漸緩解。此時若能特意加強對前庭系統的刺激，則更可加速此種代償之發生。臨床上有所謂Cauthorne-Cooksey運動，即是利用漸進式的 眼球，頭部及身體運動作為復健的方法。有良性姿勢性眩暈的病人，採用姿勢性運動治療（圖四）此藥物治療效果為佳。 4. 外科手術： 在眩暈症的症狀治療方面，外科手術所扮演的角色相當的有限。在某些因單側前庭病變引起的反覆眩暈，而同側聽覺功能已完全喪失的病人，例如梅尼爾氏病後 期，可以考慮利用迷路切除術(labyrinthectomy)或前庭神經切除術(vestibular neurectomy)等外科方法來減輕眩暈症狀。 結語 眩暈症是醫師在臨床上時常遇到的病症，由於其潛在病因甚多，必須要以系統化，效率化的方法加以分析，才能儘快診斷，早期治療。因此平時若能對眩暈的生理，各種眩暈症的特徵以及治療的方法多加了解，則在實際面對病人時就能從容不迫，處置得當了。 |