認識腦中風 連立明、陳威宏
為什麼要預防腦中風
腦中風是國人十大死因的第二名，僅次於癌症。
依據新光醫院神經內科的腦中風病患住院資料，10%在院死亡，25%臥床或坐輪椅，65%出院後仍可有獨立行動能力，但或多或少仍殘留有神經之後遺症。
什麼是腦中風？
腦中風為一種急症，主要是因腦部的血流受阻，導致無法供應腦部氧氣的需求，若不即時接受有效的醫治，將會殘留中至重度殘障。
腦中風的類型：
腦梗塞：係因血管或身體其他部位血液內的雜質或血塊，被血流沖落形成栓子，導致腦組織壞死和功能失調，常見有腦血栓症及腦栓塞症兩種。
腦出血：係因腦血管破裂，血液流入腦組織形成血塊壓迫腦組織，常見有腦組織內出血及蜘蛛膜下出血兩種。
暫時性腦缺血發作：係因暫時腦部缺血引起中風症狀，但一般在二十四小時內可完全恢復，不會留下任何後遺症。
哪些人較容易得到腦中風？
腦中風的危險因子可分為二大類：
不易改變的危險因子
1. 年齡：男性大於45歲，女性大於55歲。
2. 性別：男性中風機率較女性為高。
3. 家族史：父親、兒子、或兄弟在55歲前；或是母親、女兒或姊妹在65歲以前，發生心肌梗塞或猝死者，其發生腦中風的危險性較高。
經由醫療或生活形態可改變的危險因子
(一)疾病方面
1. 高血壓：過高的血壓易使血管內膜受損，導致膽固醇的堆積，因而加速血管的硬化；除此，血壓太高，也易擠破血管增加腦出血的危險。
2. 糖尿病：易使血管壁增厚及硬化，而引發腦中風。
3. 心臟病：罹患心臟瓣膜疾病的患者，容易在心臟內形成血管栓子，一旦阻塞了腦部血管，即易發生腦中風，特別是發生心律不整時，其危險性更高。
4. 高膽固醇：血管中膽固醇過高會加速動脈硬化，除此，高膽固醇的病人通常伴隨有肥胖、高血壓、冠心症等現象，這些因子亦會增加腦中風的機會。
(二)生活形態
1. 肥胖：加速動脈硬化，並使心臟負荷過重，進而增加腦中風發作的可能。
2. 抽菸：抽煙易使得血管收縮引起血壓上升及增加動脈粥狀硬化，增加發生心臟病及腦中風的危險性。
3. 喝酒：過量飲酒、酗酒易引起肥胖、血脂過高。
4. 缺乏運動：易引發肥胖，並增加發生心臟病及腦中風之危險性。
5. 嗜吃鹽、咖啡、茶、高膽固醇飲食等，易增加腦中風發作的可能。
6. 其他： 紅血球過多症、口服避孕藥、服用某些藥物（安非他命、海洛因）等亦可能誘發腦中風。
短暫性腦缺血發作的症狀？
視為腦中風的警告訊號。一種暫時性、可恢復的神經功能失調。
發生時間約5~10分鐘，一般症狀在24小時內恢復正常，通常不會留下後遺症，但在三個月內發生腦中風的危險性頗高。
常見的症狀包括：
1. 突然一眼或兩眼視力模糊
2. 突然半側臉部或肢體無力、麻木、偏癱
3. 突然說話遲緩、理解障礙
4. 突然耳鳴、暈眩、平衡感喪失、失去協調性而無故跌倒
什麼是腦中風的症狀？
嘴歪眼斜
一側或兩側肢體無力、麻木
意識模糊甚至昏迷
言語不清、構音障礙、溝通困難
感覺異常
吞嚥困難、流口水
眩暈、嘔吐、頭痛
步態不穩，運動失調
大小便失禁
視力障礙（複視、視力模糊不清、視野缺失）
抽搐
精神上的改變：情緒冷漠、躁動不安、記憶喪失
發生腦中風怎麼辦?
中風發作之24小時內稱之為急性期，須通知緊急醫療救護系統（119）送往醫院。
就醫前需保持鎮定，將麻痺的那一側朝上橫臥，以免嘔吐嗆到導致吸入性肺炎，應避免餵食任何食物。
解開緊身衣物，如皮帶、胸罩、領帶等，助病患呼吸。
仔細監測注意病患的意識程度、呼吸、血壓與心跳之變化，上下肢、左右側運動與感覺的狀況。
切記！勿立即給予降血壓藥物。
腦 梗 塞
連立明
一、 靜脈注射 tPA
急性腦梗塞就是腦血管阻塞引起腦細胞壞死的臨床表現，近年來對早期腦梗塞(3小時內)的IV-tPA急性溶血栓治療成功經驗，引起世人重視，希望能將急性腦梗塞如急性心肌梗塞一般接受到緊急醫療照護。當然最重要的就是立刻安排腦部電腦斷層檢查，一般的腦梗塞病人如果在腦中風急性期(6小時內)，通常腦部電腦斷層檢查結果常為正常或不太明顯的低密度區。
如果一個病人(18歲以上)有急性腦梗塞症狀，且其發生時間在3小時之內，則可考慮進行急性靜脈注射tPA的溶血栓治療法。溶血栓治療法可以動脈或靜脈注射，其藥劑有尿激素、鏈球菌激素及tPA，惟現今僅有靜脈注射tPV為美國FDA所核准使用。其腦中風發生如在睡眠中，則以入睡時間代表中風發生時間，如超過3小時，則不考慮急性靜脈溶血療法。
腦部電腦斷層的結果是非常重要的，如果有下列任何一者，皆為絕對禁忌：(1)腦部出血，(2)明顯的腫脹效應，(3)低密度區超過中大腦動脈的三分之一。臨床上如有以下之一，也是列為禁忌：(1) 其中風症狀在快速改善中或極輕微； (2) 深度昏迷；(3) 血壓一直超過185/110 mmHg；(4) 懷疑是蜘蛛網膜下腔出血，不論頭部電腦斷層有無發現；(5) 內臟正出血中；(6) 三週內曾有尿路或腸胃出血；(7) 近二週內有較嚴重的腦梗塞或近一週內有小洞梗塞；(8) 近二週內曾接受大的外科手術；(9) 曾有顱內出血的病史；(10) 已知腦內有動靜脈畸型或動脈瘤；(11) 在48小時內曾接受Heparin 且aPTT延長者；(12) 目前正口服抗凝血劑且PT延長者；(13) 血糖值低於50或高於400 mg/dl者；(14) 以癲癇為初症狀表現者。
如果一切條件都能合格，則應簽同意書並告知家屬其可能的顱內出血之危險性比未接受靜脈注射tPA者多了7%，好處則是三個月之後接受此治療者，比未接受此治療者多了12%的病人僅有極輕度的中風後遺症。(根據1995年NINDS 之資料)tPA的劑量每公斤體重需0.9mg (最多不超過90 mg)，10%的劑量由靜脈立即投予，餘90%在1小時內投予完畢。其間應在加護病房內密切觀察血壓(至少24小時)，其血壓不得超過185/110 mmHg。
靜脈注射tPA後之最初二小時，每15分鐘量血壓一次；3到9小時內則每30分鐘量一次血壓；10到24小時則每1小時量一次血壓。若舒張壓超過140mmHg，則給予靜脈注射 sodium nitroprusside (0.5 to 10 mg/min/kg)；若收縮壓大於230 mmHg或舒張壓在120-140 mmHg，則給予靜脈注射labetalol 20 mg, 每10分鐘可重覆注射一次，可以增加到總劑量為150 mg；若收縮壓在180到230 mmHg或舒張壓在105到120 mmHg，則給予靜脈注射labetalol 10 mg，每10分鐘可重覆注射一次，可以增加到總劑量為150 mg。只要是正在給予靜脈注射降血壓藥物中，每15分鐘量一次血壓，以防血壓過低。
若接受靜脈注射tPA治療，在24小時內不能併用heparin、口服抗凝血劑及阿斯匹靈；而在24小時之後，如果須使用任何抗凝血劑，最好再做一次腦部電腦斷層，以確定並無任何顱內出血之情形發生。在治療觀察期間，如果有任何神經學症狀惡化，突然升高的高血壓、頭痛或噁心、嘔吐，則需懷疑是否發收了顱內出血，先立即停止tPA之注射，立刻安排腦部電腦斷層檢查，同時準備血小板6單位及cryoprecipitate 6單位，如果腦部電腦斷層果真看到出血，除了立即輸入血小板及cryoprecipitate外，同時立即照會腦神經外科醫師和血液科醫師，共同討論要採用內科或外科方式的治療。
二、 靜脈注射Heparin
如果病人並不適合使用靜脈注射tPA，或在靜脈注射tPV結束24小時之後，病人的神經症狀有惡化的趨勢，則可以考慮使用靜脈注射Heparin，尤其是在有可能是心臟來源栓子引起中風者，更具合理性。但若是大範圍的腦梗塞(如：整個中大腦動脈區)，則考慮在三天之後再做靜脈注射Heparin。當然病人有下列之一時，是不宜使用Heparin 的：(1) 胃潰瘍出血，(2) 任何出血傾向，(3) 血壓大於200/120 mmHg，(3) 感染性心內膜炎或敗血症。Heparin的使用常先立刻給予5000單位，之後每小時先使用800單位，目標是aPTT在1.5到2倍。如果不幸遇到Heparin相關的顱內出血，則需使用protamin sulfate，一般1 mg可中和100單位的Heparin，一次使用至多不得超過50 mg的protamin sulfate。也有人在中風急性期使用低分子量純化型的Heparin並報告使用組比未使用組在6個月時，有低20%的死亡率。
其他較新研發的急性腦梗塞治療方法；如鈣離子拮抗劑、NMDA拮抗劑、自由基清除劑、hemodiluting agents或低溫療法，皆未有大規模人體實驗資料支持，故仍未被臨床廣泛使用。
三、 血壓控制
急性腦梗塞的病人，其血壓大多會因腦部血流灌注不足而自動上升，而在一週左右慢慢降回原來的血壓水準。故在此期間，除非血壓高到超過220/120 mmHg，才須考慮用短效性的降血壓劑治療，否則不需特別治療。
四、 血糖控制
血糖過高對受傷的腦細胞是相當不利的，因血糖過高會使腦部的無氧代謝增加而造成乳酸堆積，進而加重腦細胞之損傷。所以一方面在輸液的選擇上以不含葡萄糖為原則。另一方面，若血糖過高，可用Insulin治療，以維持空腹血糖在150 mg/dl以內為原則。
五、 開刀治療
一般在急性腦梗塞期，即使發現有腦血管嚴重狹窄式阻塞，也不建議做血管內膜剝離之開刀，原因是怕開刀後因腦血流增大，而引起梗塞區的出血性變化。但若是大範圍腦梗塞如中大腦動脈區或小腦梗塞，因腫脹效應而使病人清醒度改變，則可考慮進行頭部減壓手術。